format jiwa lawang beserta juknis pengisian

	PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NUSA NIPA MAUMERE 2016

 

FORMAT PENGKAJIAN  KEPERAWATAN JIWA

LAWANG

 

I.                   IDENTITAS KLIEN

Nama                                    :

Umur                         :

Pendidikan                :

Agama                      :

Status                        :

Alamat                      :

Pekerjaan                  :

Jenis Kelamin            :

No. RM                     :

Tanggal dirawat        :

Tanggal Pengkajian   :

Ruang Rawat            :

Sumber Informasi     :

II.                ALASAN MASUK

Data Primer

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data Sekunder

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.             FAKTOR PRESIPITASI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.             FAKTOR PREDISPOSISI

·         Riwayat Penyakit Lalu

1.      Pernah Mengalami Gangguan Jiwa dimasa lalu? (Ya/Tidak)

Jika Ya, Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.      Pengobatan Sebelumnya (Berhasil/ Kurang berhasil/ Tidak berhasil)

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………….

3.      Pernah mengalami Penyakit Fisik (Termasuk gangguan tumbuh kembang) ya/tidak

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………….

4.      Pernah ada riwayat NAPZA (Narkotik/ Psikotropika/ Zat aditif lain)

Jelaskan:

………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………….

5.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio, Kultural dan Spiritual)

………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………….

·         Riwayat Trauma

No	Trauma	Usia	Pelaku	Korban	Saksi
1	Aniaya fisik
2	Aniaya seksual
3	Penolakan
4	Kekerasan dalam keluarga
5	Tindakan criminal
6	Usaha Bunuh Diri

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan, Respon paska trauma, Sindrom trauma perkosaan, Resiko prilaku kekerasan, ketidak efektifan penatalaksanaan regimen terapeutik, risiko pasca NAPZA,  lain-lain

·         Riwayat Penyakit Keluarga

1.      Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?  (Ada/ tidak)

Kalau ada:

Hubungan keluarga:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Gejala:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Pengobatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Koping keluarga tidak efektif,  Resiko prilaku Kekerasan

V.                PEMERIKSAAN FISIK  (Tanggal)

1.      Keadaan Umum:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.      Tanda Vital:

Tekanan Darah:…………mmHg

Nadi:……………………x/menit

Suhu:……………………^oC

Pernafasan:……………..x/menit

3.      Ukur:

Berat Badan…………….Kg

Tinggi Badan……………cm

4.      Keluhan Fisik: (Nyeri/ keluhan lain/ tidak ada keluhan)

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.      Pemeriksaan Fisik: (head to toe)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Perubahan suhu tubuh,  deficit volume cairan,  kelebihan volume cairan,  resiko  infeksi,   perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh,  perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh,  perubahan eliminasi feses, perubahan eliminasi urine,  kerusakan integritas kulit, lain-lain

VI.             PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1.      Genogram:

Keterangan gambar:

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.      Konsep Diri

a.       Citra tubuh:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b.      Identitas:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c.       Peran:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d.      Ideal diri:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

e.       Harga diri:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………..

Gangguan citra tubuh,  harga diri rendah kronis, harga diri rendah situasional

3.      Hubungan Sosial

a.    Orang yang berarti/ terdekat:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b.    Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c.        Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Kerusakan komunikasi verbal,  isolasi sosial

4.      Spiritual

a.       Nilai dan keyakinan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b.      Kegiatan ibadah:

...................................................................................................................................................................................................................................................

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………

                     Gangguan pemenuhan spiritual

VII.          STATUS MENTAL

1.      Penampilan:

o  Tidak rapi

o  Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya

o  Lainnya:

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………

2.      Interaksi selama wawancara

o   Bermusuhan

o   Tidak kooperatif

o   Mudah tersinggung

o   Kontak mata kurang

o   Curiga

o   Defensif

o   Lainnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Isolasi social, resiko prilaku kekerasan

3.      Pembicaraan

o    Cepat

o    Keras

o    Gagap

o    Tidak mampu memulai pembicaraan

o    Lainnya

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Kerusakan Komunikasi Verbal

4.      Aktifitas Motorik

o    Lesu

o    Tegang

o    Gelisah

o    Agitasi

o    Kompulsif

o    Fleksibilitas serea

o    Katatonik

o    lainnya

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Prilaku kekerasan

5.      Kesadaran

a.       Kuantitatif

o  Compos mentis

o  Apatis

o  Somnolens

o  Spoor

o  Koma

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b.      Kualitatif

o  Relasi    diri sendiri,                lingkungan

o  Limitasi  (pembatasan)

Jelaskan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

6.      Orientasi

o   Waktu

o   Tempat

o   Orang

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

7.      Perasaan

a.     Emosi

o   Sedih

o   Gembira

o   Takut

o   Cemas

o   lainnya

b.    Afek

o   Adequate

o   Tumpul

o   Datar

o   Inadequate

o   Labil

o   Lainnya

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Isolasi sosial,

8.      Persepsi sensorik

a.       Halusinasi

o   Pendengaran

o   Penglihatan

o   Perabaan

o   Pengecapan

o   Penciuman

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan sensori persepsi: halusinasi…………..

9.      Proses pikir

a.       Arus pikir

o   Koheren

o   Inkoheren

o   Sirkumstansial

o   Neologisme

o   Tangensial

o   Logorea

o   Flight of idea

o   Blocking

o   Lainnya

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

b.      Isi pikir

o   Obsesif

o   Ekstasi

o   Pikiran bunuh diri

o   Pikiran isolasi social

o   Pikiran rendah diri

o   Waham (agama, somatik, kebesaran, kejar/ curiga, nihilistik, sisip pikir, siar pikir, kontrol pikir, dosa)

o   Fobia

o   Fantasi

o   Pikiran curiga

o   Pikiran magis

o   Lainnya

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

c.       Bentuk pikir

o   Realistik

o   Relevan

o   Logik

o   Rasional

o   Dereistik

o   Otistik

o   Non realistic

o   Irrelevan

o   Non logic

o   Irrasional

o   lainnya

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

10.  Memori

o   Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)

o   Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari – 1 bulan)

o   Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)

o   Amnesia

o   Lainnya

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

11.  Tingkat konsentrai dan berhitung

o     Mudah beralih

o     Tidak mampu berkonsentrasi

o     Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

12.  Kemampuan penilaian

o   Gangguan ringan

o   Gangguan bermakna

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

13.  Daya tilik diri

o   Mengingkari penyakit yang diderita

o   Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Gangguan proses pikir

VIII.       KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1.      Makan

o   Bantuan minimal

o   Bantuan total

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

2.      BAB/BAK

o   Bantuan minimal

o   Bantuan total

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.      Mandi

o   Bantuan minimal

o   Bantuan total

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.      Berpakaian/ berhias

o   Bantuan minimal

o   Bantuan total

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.      Istirahat dan tidur

o   Tidur siang lama:………..s/d…………….

o   Tidur malam, lama………s/d……………

o   Aktifitas sebelum/ sesudah tidur:………………………………………….

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.      Penggunaan obat

o   Bantuan minimal

o   Bantuan total

Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7.      Pemeliharaan kesehatan

	Ya	tidak
Perawatan lanjut
Sistim pendukung

8.      Aktifitas dalam rumah

	Ya	tidak
Mempersiapkan makana
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9.      Aktifitas di luar rumah

	Ya	tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain		Ju

Jelaskan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan:

…………………………………………………………………………………

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan eliminasi fekal, perubahan eliminasi urine, deficit perawatan diri makan-minum/ kebersihan diri/ berdandan/ toileting, gangguan pola tidur, penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

IX.             MEKANISME KOPING

Adaptif	Maladaptif
Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Tehnik relaksasi Aktifitas konstruksi Olah raga Lain-lain	Minum alcohol Reaksi lambat/ berlebihan Bekerja berlebihan Menghindar Mencederai diri Lainnya

Masalah keperawatan:

………………………………………………………………………………………..

Koping individu tidak efektif

X.                MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

o    Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya:

……………………………………………………………………………………..

o    Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya:

……………………………………………………………………………………..

o    Masalah dengan pendidikan, spesifiknya …………………………………………………….. …………………………………

o    Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ………………………………………………………. ………………………………

o    Masalah dengan perumahan, spesifiknya …………………………………………………….. ………………………………… 

o    Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ……………………………………………………….. ………………………………

o    Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya …………………………………………... …………………………………………..

o    Masalah lainnya, spesifiknya

……………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan

………………………………………………………………………………………

Harga diri rendah kronis,  Harga diri rendah situasional

XI.              PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?

o  Penyakit/gangguan jiwa

o  Sistem pendukung

o  Faktor presipitasi

o  Mekanis mekoping

o  Penyakitf isik

o  Obat-obatan

o  Lain-lain, jelaskan

        Jelaskan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan:

Penatalaksanaan regiment terapeutik tidak efektif, Kurang pengetahuan

XII.          ASPEK MEDIS

Diagnosis medik         

Terapimedik    :

1)       ……………………………………………………………………………………..

2)      ………………………………………………………………………………………...

3)      ……………………………………………………………………………………….

4)      ………………………………………………………………………………………..

                                   

XIII.       ANALISA DATA

NO	DATA	DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.	DS: DO:
2.	DS: DO:
3.	DS: DO:
4.	DS: DO:
dst	DS: DO:

XIV.       POHON MASALAH

XV.          DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.    ………………………………………………………………………………………….

2.    ………………………………………………………………………………………….

3.    ………………………………………………………………………………………….

4.    ………………………………………………………………………………………….

5.    …………………………………………………………………………………………..

6.    ………………………………………………………………………………………….

7.    ………………………………………………………………………………………….

XVI.       PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      …………………………………………………………………………………….

2.      …………………………………………………………………………………….

3.      …………………………………………………………………………………….

Malang,  ……………………….

Perawat yang mengkaji

____________________________

NIM: ………………… 

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Model format ini lebih banyak mengacu pada Model Stress Adaptasi asuhan keperawatan kesehatan jiwa yang dikembangkan oleh Gail Stuart tahun 1983. Model yang yang utuh ini mengintegrasikan landasan teoritis, komponen biologis, psikologis dan sosial budaya, respon koping dan keperawatan yang dilandasi pengobatan klien yaitu peningkatan kesehatan, pemeliharaan, akut dan kritis dalam asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Hal ini berbeda dengan Model Medik Psikiatrik bahwa gangguan kesehatan jiwa diklasifikasikan dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Edisi IV (DSM-IV) atau di Indonesia dikenal dengan sebutan Pedoman Penggolongan Diagnosa Gangguan Jiwa (PPDGJ). Menurut model ini diagnosa medik yang lengkap terdiri atas 5 aksis (Aksis I s/d Aksis V). 

Sebelum kita melakukan pengkajian, perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang Nama (Panggilan Perawat) dan termasuk Nama (Panggilan Klien), tujuan, waktu, tempat dan topik pembicaraan pada pertemuan / kontrak tersebut. Tuliskan Nama Ruang Perawatan pada saat ini dan Tanggal klien dirawat / MRS. Setiap melakukan pengkajian, data seluruh pengkajian dituliskan secara singkat / jelas Data didapatkan melalui wawancara (auto / allo-anamnesa), pemerikasaan fisik (observasi, auskultasi, palpasi dan perkusi) dan hasil pengukuran. Data berasal dari klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan lain dan data sekunder lainnya, data bisa obyektif maupun subyektif. Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ tubuh.

I.            IDENTITAS KLIEN

   Identitas ditulis lengkap seperti Nama (Inisial) ,Usia dalam tahun, Jenis Kelamin,  dan lain-lain

II.         ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien /keluarga /pihak yang berkaitan dan tuliskan hasilnya, apa yang menyebabkan klien datang kerumah sakit ?

Data Primer (ditanyakan langsung pada klien) Data Sekunder (dari catatan medik/ keluarga)

Cth:   Apa yang menyebabkan mas di bawa ke RSJ  Lawang? 

Bisa diceritakan ada kejadian apa yang menyebabkan mas/bpk/ibu di bawa ke RSJ Lawang

III.     FAKTOR PRESIPITASI

Stressor Precipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai ancaman atau tuntutan dan memerlukan energi ekstra untuk mengatasinya (faktor yang memperberat/ memperparah terjadinya gangguan jiwa)

1.    Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

2.    Tanyakan pencetus munculnya gejala tersebut

3.    Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?

4.    Bagaimana hasilnya?

  

Cth:  Data Primer

·         Dalam waktu 6 bulan ini peristiwa apa yang  mas… alami sehingga mas… di bawa ke sini? (kehilangan orang yang di cintai)

·         Setelah mas… mengalami peristiwa tersebut apa yang mas rasakan? (saya sedih merasa kehilangan)

·         Kemudian apa yang mas lakukan (respon klien) ? diam di kamar

·         Sudah berapa lama keadaan ini berlangsung? 1 bulan

Cth: Data Sekunder

·         Dalam waktu 6 bulan ini peristiwa apa yang menyebabkan  sehingga keluarga bpk  membawa  mas….  ke sini? (kehilangan orang yang di cintai)

·         Setelah mas….  mengalami peristiwa tersebut bagaimana  keadaan mas…. menurut keluarga

·         Sudah berapa lama keadaan ini berlangsung?

·         Apa yang keluarga  lakukan untuk mengatasi peristiwa tersebut? Bagaimana hasilnya?

IV.      FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor Predisposisi adalah faktor penyebab utama timbulnya gangguan jiwa

·         Riwayat Penyakit Lalu

1.    Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu atau sebelumnya ?bila “ya” jelaskan kapan itu terjadi dan bagaimana gejalanya.

2.    Bila 'ya' (pernah), Pernah berobat kemana saja? Berapa kali Masuk Rumah Sakit ?            (Rawat ulang), Kapan terakhir MRS ? Berapa bulan ? Bagaimana kondisi pada waktu pulang ? Apakah dirumah obatnya diminum secara teratur? Setelah obat habis apa kontrol teratur ? Mulai kapan pasien kambuh lagi ? bila pernah berobat bagaimana hasil pengobatan sebelumnya (Berhasil bilamana klien bisa beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa, Kurang Berhasil bilamana klien bisa beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa dan Tidak Berhasil bilamana tidak ada kemajuan /gejala menetap /bahkan gejala semakin bertambah parah).

3. Apakah pernah mengalami penyakit fisik (gangguan tumbuh kembang) sepanjang hidupnya.

Cth:  Apakah pernah mengalami kejang waktu kecil sampai sekarang? Apakah pernah mengalami kecelakaan sampai ada trauma kepala atau muntah ?

                                            

4.    Apakah pernah menggunakan minum-minuman keras, Napza atau merokok ? Apakah sampai  berurusan dengan polisi? Apakah mengkonsumsi kopi berlebihan dalam sehari ?

5.    Apakah ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan  yang pernah dialami klien sepanjang hidupnya.

Cth:  Apakah pernah tidak naik kelas lebih dari 2x ?

Coba ceritakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yang dialami sehingga seperti ini? (Peristiwa kegagalan, kematian, perpisahan, berduka)      

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut

·         Riwayat Trauma

Apakah klien pernah melakukan (Pelaku), mengalami (Korban) atau menyaksikan (Saksi) suatu trauma berbentuk Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga, Tindakan kriminal atau lainnya, tuliskan Usia klien (tahun) saat terjadinya hal itu.

Bila dari hasil pengkajian terdapat  batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut

·         Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami ganguan jiwa? Bila ada, bagaimana hubungan keluarga dengan klien, bagaimana gejala yang terjadi dan Riwayat pengobatan atau perawatannya.

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut

V.         PEMERIKSAAN  FISIK

Pemeriksaan fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ tubuh (dengan cara observasi, palpasi, perkusi auskultasi,dan hasil pengukuran) dapat digambarkan sebaga berikut:

1.    Lakukan pengukuran dan tuliskan hasilnya tentang:

·         Tekanan Darah dalam mmHg

·         Nadi berapa kali dalam 1 (satu) menit

·         Pernafasan berapa kali dalam 1 (satu) menit,

·         Suhu Badan dalam derajat Celcius,

·         Berat Badan dalam kg dan

·         Tinggi Badan dalam cm.

2.    Apakah ada keluhan-keluhan fisik yang dirasakan klien, bila ada kaji labih lanjut tentang sistem dan fungsi organ sesuai dengan keluhan yang dirasakan klien

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut sesuai dengan data.

VI.       PSIKOSOSIAL

Pengkajian pada aspek psikososial dapat dilakukan pada genogram, konsep diri, hubungan sosial dan aspek spiritual yang akan diuraikan secara singkat di bawah ini.

1.    Genogram

Penelusuran genetik yang  menurunkan gangguan jiwa merupakan hal yang sulit dilakukan hingga saat ini. Informasi terakhir tentang hal ini berdasarkan atas penyelidikan sifat keturunan melalui 3 jenis kajian yaitu:

a. Kajian Adapsi yang membandingkan sifat antara anggota keluarga biologis satu keturunan

b.    Kajian kembar yang membandingkan sifat antara anggota keluarga yang kembar identik secara genetik dengan saudara kandung yang tidak kembar.

c.  Kajian Keluarga yang membandingkan apakah suatu sifat banyak kesamaan antara keluarga tingkat pertama (seperti orang tua, saudara kandang) dengan keluarga yang lain.

Oleh karena itu perlunya gambaran genogram keluarga. 

ü  Gambarkan genogram keluarga klien dengan 3 (tiga) generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan anggota keluarga. Adakah  gangguan jiwa yang dialami anggota keluarganya, pernahkah dirawat.

ü  Jelaskan klien tinggal dengan siapa dan apa hubungannya.  Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh keluarga terhadap klien dan anggota keluarga lainnya.

Cth: Mas….Anak keberapa dari berapa bersaudara ? Bagaimana hubungan mas… dengan anggota keluarga yang lain ? Bagaimana sifat kedua orangtua dan bagaimana cara mendidik mas… ? Siapa pengambil keputusan dalam keluarga ?

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut

Gambar genogram  :                                                              

2.      Konsep Diri

Konsep diri adalah semua jenis pikiran, keyakinan dan kepercayaan yang membuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi hubungan dengan orang lain. Konsep diri ada melalui pembelajaran (dipelajari) setelah lahir sebagai hasil pengalaman unik dalam dirinya, bersama orang terdekat dan dengan dunia nyata (realitas).

Individu dengan kepribadiansehatakan terdapat citra tubuh yang positif/sesuai, ideal diri yang realistik, konsep diri positif, harga diri tinggi, penampilan peran yang memuaskan dan identitas yang jelas. Respon konsep diri sepanjang rentang sehat-sakit berkisar dari status aktualisasi diri (paling adaptif) sampai pada kerancuan identitas/depersonalisasi (maladaptif) yang digambarkan sbb:

                                                                                                                       

Respon adaptif                                                                                        Respon Maladaptif

Aktualisasi diri         Konsep diri          Harga diri           Kerancuan         Depersonalisasi
                                     positif                 rendah               identitas

Kerancuan identitas adalah merupakan suatu kegagalan individu untuk mengintegrasikan berbagai identifikasi masa kanak-kanak kedalam kepribadian psikososial dewasa yang harmonis.  Sedangkan Depersonalisasi adalah suatu perasaan yang tidak realistis dan keasingan dirinya dari lingkungan.

Konsep diri terdiri atas:

a.    Citra tubuh yaitu kumpulan sikap individu yang disadari terhadap tubuhnya termasuk persepsi masa lalu/ sekarang, perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi dirinya.

Menurut mas… diantara saudara atau teman dekat mas… siapa yang paling cantik atau tampan?  bagian tubuhnya yang paling disukai

     Bila merasa cantik atau tampan tanyakan apa kelebihan dan bagian tubuh yang paling di sukai? Bila merasa kurang tanyakan bagian mana yang menurut klien tidak di sukainya?

b.    Identitas diri (self identity) yaitu pengorganisasian prinsip dari kepribadian yang bertanggung jawab terhadap kesatuan, kesinambungan, konsistensi dan keunikan individu. 

Tanyakan umur, Tanyakan jenis kelamin klien dan tanyakan kepuasan terkait dengan jenis kelaminya

c.    Peran (self role), yaitu serangkaian perilaku yang diharapkan oleh lingkungan sosial berhubungan dengan fungsi individu diberbagai kelompok sosial. apa status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status tersebut (sekolah/pendidikan, pekerjaan, kelompok, keluarga, lingkungan masyarakat sekitarnya),

Apa peran mas… dalam masyarakat dan keluarga?  Apakah kewajiban mas… dalam posisi itu? Bila tidak terlaksana bagaimana perasaan mas..?  Apakah hak mas… dalam posisi itu? Bila tidak terpenuhi bagaimana perasaan mas… ?

d.      Ideal diri (self ideal), yaitu persepsi individu tentang bagaimana seharusnya ia berperilaku berdasarkan standar, aspirasi, tujuan atau nilai personal tertentu.  

Cita-cita, harapan terkait dengan kondisi sakitnya harapan klien terhadap lingkungan   (keluarga, sekolah, tempat kerja, lingkungan masyarakat). setelah dia pulang dari rumah sakit

Cth :  Apakah harapan mas….. setelah pulang dari rumah sakit

e.       Harga diri (self esteem) yaitu penilaian tentang nilai personal yang diperoleh dengan menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal dirinya.

persepsi klien terhadap dirinya dalam hubungannya dengan orang lain sesuai dengan kondisi tersebut diatas (nomor a,b,c,d) dan bagaimana penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan lingkungan klien.  Harga diri tinggi merupakan perasaan yang berakar dalam menerima dirinya tanpa syarat, meskipun telah melakukan kesalahan, kekalahan dan kegagalan, ia tetap merasa sebagai orang yang penting dan berharga.

Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

3.      Hubungan Sosial

Dalam setiap interaksi dengan klien, perawat harus menyadari luasnya dunia kehidupan klien, memahami pentingnya kekuatan sosial dan budaya bagi klien, mengenal keunikan aspek ini dan menghargai perbedaan klien. Berbagai faktor sosial budaya klien meliputi usia, suku bangsa, gender, pendidikan, penghasilan dan sistem keyakinan.

Hubungan sosial dapat dikaji sbb:

a.    Siapa orang yang berarti dalam kehidupan klien, tempat mengadu, bicara, minta bantuan

Cth : Siapa orang yang paling berarti bagi mas….?, Bila ada sesuatu yang perlu didiskusikan dengan siapa mas… membicarakannya? Apa hubungannya dengan mas

b.    Peran serta dalam kegiatan kelompok /masyarakat, kelompok sosial apa saja yang diikuti dilingkungannya dan sejauh mana ia terlibat.

Cth: Kegiatan apa yang pernah mas… ikuti dalam organisasi? Peran mas.. sebagai apa?

c.       Hambatan apa saja dalam berhubungan dengan orang lain /kelompok tersebut.

Cth: Hambatan dalam diri mas.. seperti apa? Hambatan dari lingkungan sekitar seperti apa?

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut

 4.      Spiritual

Kesejahteraan spiritual adalah keberadaan individu yang mengalami penguatan kehidupan dalam hubungan dengan kekuasaan yang labih tinggi sesuai nilai individu, komunitas dan lingkungan yang terpelihara (Corpenito, 1998) yang ditandai dengan karakteristik : rasa kesadaran, sumber-sumber yang sakral, kedamaian dalam diri individu, komitmen pada nilai-nilai tertinggi terhadap cinta, makna, harapan dan kebenaran (Carson, 1998). 

Distressspiritual adalah keadaan dimana individu/ kelompok mengalami/ beresiko mengalami gangguan sistem keyakinan /nilai yang memberikan kekuatan, harapan dan anti kehidupan seseorang (Carpenito, 1998) dengan karakteristik adanya gangguan dalam suatu keyakinan, mempertahankan makna kehidupan, kematian, penderitaan, keputusasaan, tak melakukan ritual keagamaan, ragu tentang keyakinan dan kekosongan spiritual.

Adapun aspek spiritual dapat dikaji sebagai berikut:

a.     Agama dan keyakinan

Apa agama dan keyakinan klien/keluarganya. Bagaimana nilai, norma, pandangan dan keyakinan diri klien, keluarga dan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianutnya.

Cth: Apa agama yang mas.. anut?

Bagaimana pandangan mas… tentang sakit yang mas alami menurut keyakinan dan agama mas?

Menurut mas.. bagaimana pandangan masyarakat tentang sakit yang mas alami?

b.    Kegiatan keagamaan, ibadah dan keyakinan apa saja yang dikerjakan klien dirumah / lingkungan sekitarnya baik secara individu maupun kelompok, pendapat klien / keluarga tentang ibadah tersebut.

Cth:  Apa kegiatan ibadah mas… dirumah? Apa mas.. teratur melaksanakannya? Selama mas di rumah sakit  ritual keagamaan apa sering mas.. laksanakan, bagaimana perasaan mas.. ketika tidak melaksanakan ritual tersebut?

Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalah keperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

VII.    STATUS MENTAL

Pengkajian pada aspek status mental dapat dilakukan pada penampilan, pembicaraan, aktivitas motorik, afek emosi, yang akan diuraikan secara singkat di bawah ini.

1.        Penampilan

Area observasi dalam penampilan umum klien yang merupakan karakteristik fisik klien yaitu penampilan sesuai usia, cara berpakaian, kebersihan, sikap tubuh, cara berjalan, ekspresi wajah, kontak mata, dilatasi/ konstriksi pupil, status gizi /kesehatan umum. Pengkajian penampilan sebagai berikut:

 

a.    Bagaimana kerapihan dalam penampilan dari ujung rambut sampai ujung kaki, seperti rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti beberapa hari. Penggunaan pakaian yang tidak sesuai, seperti pakaian dalam dipakai diluar baju, cara berpakaian tidak seperti biasanya terutama penggunaan pakaian yang tidak tepat sesuai waktu, tempat, identitas atau situasi kondisinya tidak sesuai. Bagaimana penampilan klien dalam hal makan, mandi, toileting dan pakaian sarana/prasarana (instrumentasi) yang berkaitan dengan penampilan dirinya.

b.    Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan dan kondisi lain yang berkaitan sebagai kesan umum (keadaan umum atau KU) saat pertama kali kontak/bertemu dengan klien yaitu keadaan klien (apakah ia berbaring, lemah, diinfus, rapi, kotor, diam, ngamuk, kooperatif), roman muka (saat itu apakah ia marah, curiga, benci, pandangan kosong, cemas, gembira), sikapnya (apakah sopan, seenaknya, tak mengacuhkan) dan tingkah lakunya (apakah mondar-mandir, bergerak terus, berjoget dll).

Tindakan perawat : Amati penampilan klien saat masuk rumah sakit (IGD)? Memeriksa kepala dan rambut klien, kebersihan tubuh, gigi dan kuku?

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut sesuai dengan data

2.        Interaksi selama wawancara

Jelaskan keadaan yang ditampilkan klien saat wawancara seperti bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung, kontak mata kurang (tidak mau menatap Iawan bicara), defensif (selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya) atau curiga (menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain).

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnose keperawatan, tuliskan diagnosa tersebut sesuai dengan data

3.        Pembicaraan

Cara berbicara digambarkan dalam frekwensi (kecepatan, cepat/lambat), volume (keras/lembut), jumlah (sedikit, membisu, ditekan) dan karakternya (gugup, kata-kata bersambung, aksen tidak wajar). Pembicaraan dapat dikaji sbb:

Bagaimana pembicaraan yang didapatkan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, inkoherensi, apatis, lambat, membisu, tidak mampu memulai pembicaraan, pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lainnya yang tidak berkaitan  (lebih terrinci lihat pada gangguan proses pikir khususnya gangguan arus pikir).

Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

 4.        Aktifitas Motorik (Psikomotorik)

Aktivitas motorik berkenaan dengan gerakan fisik perlu dicatat dalam hal tingkat aktivitas (letargik, tegang, gelisah, agitasi), jenis (tik, seringai, tremor) dan isyarat tubuh/mannerism yang tidak wajar. Jelaskan psikomotor /aktivitas motorik yaitu gerakan badan/anggota badan yang dipengaruhi oleh keadaan jiwanya, efek bersama yang mengenai badan dan jiwa (biasanya disebut Konasi atau Perilaku motorik) yang ditampilkan klien seperti lesu, tegang, gelisah, agitasi, tik, grimace, tremor, kompulsif atau lainnya.

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa/keperawatan, tuliskan diagnosa  keperawatan tersebut

Gangguan psikomotor, dapat berupa kelambanan atau peningkatan aktivitas atau gangguan lainnya sebagaimana tersebut dibawah ini

a.    Kelambatan Aktivitas terjadi dimana secara umum gerakan dan reaksi motorik terhadap suatu rangsangan menjadi lambat, kelambatan aktivitas antara lain

·     Hipokinetict/hipoaktivitas yaitu gerakan atau aktivitas yang berkurang/ menurun

·     Sub/stupor kototonik yaitu reaksi terhadap lingkungan sangat kurang, gerakan dan aktivitas sangat lambat.

·     Katalepsi yaitu mempertahankan posisi badan secara kaku dan posisi tertentu

·     Fleksibilitas sereayaitu mempertahankan posisi badan yang dibuat orang lain atau menirukan posisi orang lain.

b.    Peningkatan aktivitas terjadi dimana secara umum gerakan dan reaksi motorik terhadap rangsangan menjadi lebih cepat/meningkat, peningkatan aktivitas antara lain

·     Hiperkinesia/hiperaktivitasyaitu gerakan atau aktivitas yang berlebihan.

·     Gaduh gelisah katatonikyaitu gerakan motorik yang meningkat, tidak bertujuan, tidak dipengaruhi oleh rangsangan dari luar dan menunjukkan kegelisahan.

c.    Tik/Tic yaitu gerakan kecil involunter/tidak terkontrol, sekejap dan bekali-­kali mengenai sekelompok otot atau bagian badan yang relatif kecil.

d.    Grimace yaitu gerakan otot muka/mimik yang aneh berubah-ubah, tidak dapat dikontrol klien sendiri dan berulang-ulang.

e.    Tremor yaitu jari-jari gemetar ketika klien menjulurkan/merentangkan jari-jari tanganyanya.

f.     Stereotipi yaitu gerakan salah satu anggota badan yang berulang-ulang dan tidak bertujuan.

g.    Mannerisme/pelagakan yaitu gerakan atau Iagak yang stereotipi, teatrikal dan dibuat-buat seperti pada suatu pertunjukan.

h.    Ekhopraxia yaitu meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya secara langsung.

i.      Echolalia yaitu mengulangi/meniru gerakan dari apa yang yang diucapkan oleh orang lain secara langsung.

j.      Otomatisme yaitu berbuat sesuatu secara otomatis sebagai pernyataan atau ekspresi simbolik daripada aktivitas yang tidak disadarinya.

 k.    Otomatisme perintah (commond automatism) yaitu menuruti sebuah perintah secara otomatis tanpa memikirkan terlebih dahulu.

l.      Negativisme yaitu menentang nasehat atau permintaan orang lain untcik beraktivitas atau melakukan aktifitas yang bertawanan.

m.  Katapleksi yaitu tonus otot menghilang mendadak untuk beraktivitas dan sejenak, diikuti atau tidak diikuti oleh penurunan kesadaran yang disebabkan oleh keadaan emosi.

n.    Verbigerasi yaitu berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang sama.

o.    Gagap yaitu berbicara terhenti-henti/tersendat-sendat karena adanya spasme otot-otot untuk berbicara seperti terlihat sangat ragu-ragu sampai explosif (terucap).

p.    Bersikap aneh yaitu sengaja mengambil sikap/posisi badan yang aneh, tidak wajar atau cenderung bizar (berlebihan).

q.    Berjalan kaku/rigid yaitu gerakan-gerakan lambat, kaku, tidak tegap dan terputus-putus.

r.     Kompulsif yaitu kegiatan yang dilakukan berulang-ulang (pre-okupasi) seperti berulangkali mencuci tangan, muka atau mandi, karena adanya dorongan yang mendesaknya agar berbuat sesuatu yang bertentangan dengan keinginan sehari-hari, kebiasaan atau norma-norma yang berlaku.

s.     Gangguan somato motorik pada reaksi konversi yaitu menggambarkan/ memperlihatkan/melakukan perilaku sebagai simbol adanya konflik emosio­nal dapat berupa sbb:

§  Kelumpuhan

§  Perqerakan abnormal seperti tremor, tik, kejang, ataxia

§  Astasia-abasia yaitu tidok dapat duduk, berdiri atau berjalan.

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut sesuai dengan data

5.         Tingkat Kesadaran

Tingkat Kesadaran adalah kemampuan individu melakukan hubungan dengan lingkungan dan dirinya (melalui panca indera), mengadakan pembatasan terhadap lingkungan/dirinya (melalui perhatian),

Jelaskan apakah klien mengalami gangguan kesadaran secara kuantitas  atau secara kualitas.  Adapun gangguan kesadaran menurut ilmu jiwa dapat diuraikan sbb:

a.      Kesadaran meninggi; yaitu keadaan dengan respon yang  meningkat terhadap suatu rangsangan, seperti mendengar suara lebih nyaring dari sebenarnya, warna-warni lebih terang.

b.      Kesadaran menurun yaitu keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran yang berkurang sebagian atau keseluruhan, sedikit menurun/sebagian saja atau sampai pada keadaan amnesia partial/total.

 

Kesadaran menurun ini dapat digambarkan sbb:

·           Apati  (tidak mengacuhkan terhadap rangsangan/lingkungan sekitarnya, mulai mengantuk).

·           Somnolensia (mengantuk dan tidak ada perhatian sama sekali).

·           delirium,, sedasi (kacau, merasa melayang antara sadar dan tidak sadar).

·         Sopor (ingatan, orientasi, pertimbnngan hilang, hanya berespon terhadap rangsangan yang keras atau cubitan).

·         Stupor, subkoma, soporoskomatus (tidak ada lagi reaksi terhadap rangsangan yang keras, terjadi ganguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang berulang dan tidak mengerti semua apa yang terjadi dilingkungannya).

·         Koma (tidur yang sangat dalam, beberapa reflek hilang seperti pupil, cahaya, muntah dan dapat timbul reflek yang patologis).

c.       Kesadaran Berubah yaitu kesadaran yang tidak menurun, tidak meninggi, tidak normal, bukan disosiasi, hal ini karena kemampuan untuk mengadakan hubungan (relasi) dan pembatasan (limitasi) terhadap dunia luar (diluar dirinya) sudah terganggu dan secara kualitas berada pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut sesuai dengan data

6.          Orientasi

·      Waktu

·      Tempat

·      Orang

kesadaran yang baik biasanya dimanifestasikan dengan orientasi yang baik dalam hal waktu, tempat, orang dan lingkungan sekitarnya.

Disorientasi yaitu gangguan orientasi akibat gangguan kesadaran dan dapat menyangkut Waktu (tidak tahu tentang jam, hari, pekan, bulan, musim, tahun), tempat (tidak tahu dimana ia berada), orang, (tidak tahu tentang dirinya, orang lain, identitasnya, salah menafsirkan identitas orang lain) dan lingkungan / keadaan sekitarnya dimana in berada saat ini.

Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

7.          Perasaan

 a.      Emosi

Emosi adalah nada perasaan yang menyenangkan atau tidak menyenangkan yang menyertai suatu pikiran dan berlangsung relatif lama (Sedih, Gembira, Takut, Cemas, lainnya)

Rentang Respon Emosional dapat digambarkan sbb:

Respon Adaptif			Respon Maladaptif
Kepekaan	Reaksi berduka tak	Supresi	Penundaan	Depresi/
Social	terkomplikasi	emosi	reaksi berduka	Mania

kepekaan sosial dipengaruhi oleh dan berperan aktif dalam dania internal dan eksternal seseorang, orang tersebut terbuka dan sadar akan perasaannya. Reaksi berduka tak terkomplikasi, respon terhadap kehilangan dan tersirat bahwa ia mengahadapi kehilangan yang nyata dalam proses berduka. Supresi emosi, sebagai penyangkalan (denial) terhadap perasaannya sendiri, pelepasan dari keterikatan emosi / penalaran terhadap semun aspek dania afektif seseorang.  Penundaan reaksi berduka, ketidakadaan yang persisten respon emosional terhadap kehilangan, biasanya pada awal prows berkabung dan menjadi nyata, penundaan/penolakan proses berduka ini kadang terjadi bertahun-tahun. Depresi/ melankolia, kesedihan/duka berkepanjangan sebagai petunjuk fenomena suatu gejala/sindrom keadaan emosional, reaksi atau penyakit/gangguan.Mania, ekspresi perasaan, berkepanjangan dan mudah tersinggung

Adapun Jenis   emosi sbb:

1)   Depresi yaitu keadaan psikologis (dengan manifestasi rasa sedih, susah, rasa tak berguna, gagal, kehilangan, rasa berdosa, putus asa, penyesalan tak ada harapan) yang patologis dan diwujudkan dengan komponen fisiologisnya/ somatik seperti anoreksia, konstipasi, kulit lembab/dingin, tensi dan nadi menurun. Selain itu juga ada penurunan semangat bekerja, bergaul dan nafsu seksualnya.

2)   Ketakutan/takut yaitu emosi tehadap obyek yang ditakuti sudah jelas.

3)   Khawatir, cemas, anxietas yaitu ketakutan pada sesuatu obyek yang belum jelas atau keadaan tidak enak/tidak nyaman yang tidak jelas peyebabnya, disertai komponen psikologis seperti gugup, tegang, rasa tak aman, lekas terkejut dan komponen fisiologisnya dengan palpitasi, keringat dingin pada telapak tangan, tensi meninggi, peristaltik usus bertambah. Cemas mengganggu homeostasis dan fungsi tubuh/individu.

Cemas jenisnya:

·           Kecemasan mengambang/free flouting anxietasyaitu kecemasan yang menyerap dan tidak berhubungan dengan pemikiran.

·            Agitasi yaitu kecemasan yang disertai kegelisahan motorik hebat.

·            Panik yaitu kecemasan hebat dengan kegelisahan, kebingungan dan hiperaktivitas yang tidak terorganisasi.

4)   Anhedoneiayaitu tidak timbul perasaan senang dengan aktivitas yang biasanya menyenangkan bagi dirinya.

5)   Euforia yaitu rasa senang, riang, gembira, bahagia, yang berlebihan yang tidak sesuai dengan keadaan. Elasa adalah bentuk euforia yang lebih hebat dan Exaltasi atau extaci adalah suatu bentuk euforia yang sangat hebat.

6)   Kesepian adalah merasa dirinya ditinggalkan/dipisahkan dari atau oleh yang lainnya.

b.      Afek

Afek adalah manifestasi emosi yang diekspresikan keluar, afek yang terjadi pada klien

1)        Kedangkakalan/ tumpul/ datar adalah kemiskinan afek/emosi secara umum atau kuantitas, tidak ada perubahan dalam roman muka pada saat ada stimulus yang meryenangkan atau menyedihkan, hanya bereaksi bila ada stimulus yang Iebih kuat. Hanya sedikit/tidak ada rasa gembira/sedih tentang sesuatu hal yang benar-benar menyedihkan/menggembirakan.

2)        Labil adalah emosi yang secara cepat berubah-ubah, tanpa suatu pengendalian yang baik.

3)        Tak wajar / tidak sesuai adalah emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, keadaan tertentu secara kuantitatif atau dengan isi pembicaraan/pikirannya. Bilamana hal ini berlanjut menjadi inadekwat.

4)        Ambivalensi adalah afek yang berlawanan dan timbul secara bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau kondisi tertentu.

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut sesuai dengan data.

8.        Persepsi-Sensorik

Persepsi adalah daya mengenal barang, kualitas, hubungan, perbedaan sesuatu, hal tersebut melalui proses mengamati, mengetahui dan mengartikannya setelah panca indera mendapatkan rangsangan. Ada dua hal dalam masalah perseptual yaitu Halusinasi dan Ilusi.

Jelaskan sensori dan Persepsi yang ditampilkan/dinyatakan oleh klien seperti adanya halusinasi serta ilusi. Jelaskan jenisnya dan isinya, seperti halusinasi pendengaran, penglihatan, perasaan, pengucapan atau penghidu. Frekuensi terjadinya dalam satu hari dan tanda/gejala yang ditampilkan/nampak oleh adanya pengaruh halusinasi/ilusi.

Bila dari hasil pengkajian terdapat batasan karakteristik dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut sesuai dengan data

Adapun gangguan sensori dan persepsi sbb :

a.     Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya suatu rangsangn (obyek) yang jelas dari luar diri klien terhadap panca indera pada saat klien dalam keadan sadar atau bangun (kesan/pengalaman sensoris yang salah).

Jenis halusinasi al:

·      H.penglihatan bisa berbentuk seperti, orang, binatang atau tidak berbentuk seperti sinar, kilat, bisa berwarna atau tidak berwarna.

·      H. pendengaran bisa berupa suara manusia, hewan, mesin, musik atau kejadian alam lainnya.

·      H. penciuman bisa mencium sesuatu bau tertentu dimana orang lain tidak.

·      H. pengecapan bisa mengecap/merasakan sesuatu, ada yang enak atau tidak.

·      H. perabaan bisa merasakan suatu perabaan, sentuhan, tiupan, disinari, dipanasi.

b.    Ilusi adalah pencerapan yang sungguh-sungguh terjadi dengan adanya suatu rangsangan (obyek) yang jelas/nyata dari luar diri klien pada panca indera pada saat klien dalam keadaan sadar atau bangun, karena adanya gangguan pada panca indera maka interpretasi/penilaiannya yang salah terhadap rangsangan/obyek tersebut.

Contoh ilusi seperti bunyi angin didengarnya memanggil dirinya, daun pisang jatuh dilihatnya sebagai seorang penjahat yang menyelinap.

9.           Proses Pikir

Proses Pikir adalah meliputi proses pertimbangan (judgement), pemahaman (komprehension), ingatan dan penalaran (reasoning). Proses berpikir normal mengandung arus idea, simbol-simbol, asosiasi terarah, bertujuan yang dibangkitkan oleh masalah, tugas serta mengantarkan penyelesaian masalah yang berorientasi kenyataan. Proses Pikir merujuk pada "bagaimana" ekspresi diri klien. Sedangkan isi pikir mengacu anti spesifik yang diekspresikan dalam komunikasi klien,  merujuk pada apa yang dipikirkan klien.

a.       Arus Pikir

o    Koheren

o    Inkoheren

Inkoherensi (irrelevansia yaitu pembicaraan dimana satu kalimat sulit dipahami maksudnya, isi pembicaraan tidak ada hubungannya dengan stimulus/ pertanyaan atau hal-hal yang sedang dibicarakan (assosiasi longgar ekstrim).

o    Sirkumstansial

Sirkumtansial (pikiran berputar-putar) yaitu pembicaraan yang berbelit­-belit sehingga lama sampai pada tujuan/maksud yang dibicarakan, untuk menuju ide pokok tidak langsung pada sasaran yang dimaksud namun banyak menambahkan bumbu-bumbu pembicaraan yang tidak relevan menjemukan.

o    Neologisme

Neologisme yaitu membentuk kata-kata/symbol/tanda/kode baru yang tidak dimengerti secara umum, kadang-kadang dirinya juga tidak mengerti apa yang dimaksud.

o    Tangensial

Tangensial yaitu pembicaiaan yang berbelit-belit dan tidak sampai pada tujuan/maksud yang dibicarakan/ide intinya.

o    Logorea

Logorhoe yaitu banyak bicara yang bertubi-tubi tanpa adanya kontrol yang jelas bisa koheren atau inkoheren.

o    Flight of idea

Flight of idea (pikiran melayang) yaitu pembicaraan pada beberapa ide­-ide yang melompat-lompat, ada perubahan yang mendadak dart satu topik ke topik lainnya, tidak ada hubungan yang runtut/logis dan tidak sampai pada tujuan secara jelas (perubahan ide secara cepat).

o    Blocking

Blocking (benturan) yaitu pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa adanya gangguan secara eksternal, kemudian beberapa saat dilanjutkan kembali pada pembicaraan semula atau pembicaraan selanjutnya.

o    Lainnya

Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

a.       Isi pikir

o   Obsesif

Obsesi yaitu isi pikiran yang telah muncul/kokoh/peristen, walaupun klien berusaha menghilangkannya, tidak dikehendaki, tidak diketahui dan tidak wajar.

o   Ekstasi

Ekstasi yaitu isi pikiran yang tidak dapat diceritakan yang dimanifestasikan dengan kegembiraan yang luar biasa dan timbulnya secara mengambang.

o   Pikiran bunuh diri

Suicidal thought / ideation /   pikiran bunuh diri yaitu isi pikiran yang dimulai dengan memikirkan usaha bunuh diri sampai terus-menerus berusaha untuk dapat bunuh diri.

o   Pikiran isolasi social

Social Isolation(Pikiran isolasi sosial) yaitu isi pikiran yang berupa rasa terisolasi, tersekat, terkucil, terpencil dari lingkungan sekitarnya/masyarakat, merasa di tolak, tidak disukai orang lain, dan tidak enak berkumpul dengan orang lain sehingga sering menyendiri.

o   Pikiran rendah diri

Pikiran rendah diri yaitu pikiran yang merendahkan, menyalahkan, menghinakan dirinya terhadap hal-hal yang pernah dilakukan atau pun yang belum pernah dilakukannya.

o   Waham (agama, somatik, kebesaran, kejar/ curiga, nihilistik, sisip pikir, siar pikir, kontrol pikir, dosa)

Waham yaitu keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh / kuat, tidak sesuai dengan kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang budaya, selalu dikemukakan secara berulang-ulang dan berlebihan, biarpun telah dibuktikan kemustahilannya / kesalahaanyn atau tidak benar secara umum.

Jenis waham sbb :

ü  W. agama yaitu keyakinan klien yang bertema tentang agama / kepercayaan yang berlebihan.

ü  W. somatic/hipokondrik yaitu keyakinan klien terhadap tubuhnya ada sesuatu yang tidak beres, seperti ususnya busuk, otaknya mencair, perutnya ada kuda.

ü  W. kebesaran yaitu keyakinan klien terhadap suatu kemampuan, kekuatan, pendidikan, kekayaan atau kekuasaan secara luar biasa, seperti " Saya ini ratu adil, nabi, superman dll ".

ü  W. curiga / kejaran yaitu keyakinan klien terhadap seseorang / kelompok secara berlebihan yang berusaha merugikan, mencederai, mengganggu, mengancam, memata-matai dan membicarakan kejelekan dirinya.

ü  W. nihilistik yaitu keyakinan klien terhadap dirinya / orang lain sudah meninggal / dunia sudah hancur dan sesuatunya tidak ada apa-­apanya Iagi.

ü  W. dosa yaitu keyakinan klien terhadap dirinya telah / selalu salah / berbuat dosa / perbuatannya tidak dapat diampuni lagi.

ü  W. Yang bizar, terdiri dari

§  Sisip pikir yaitu keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain disisipkan kedalam pikiran dirinya.

§  Siar pikir/ broadcasting yaitu keyakinan klien bahwa ide dirinya dipakai oleh/disampaikan kepada orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan meskipun ia tidak pernah secara nyata mengatakan pada orang tersebut.

§  Kontrol   pikir/waham pengaruh yaitu keyakinan klien bahwa pikiran, emosi dan perbuatannya selalu dikontrol/dipengaruhi oleh kekuatan diluar dirinya yang aneh

 

o   Fobia

Phobia / fobi yaitu rasa takut/ketakutan yang patologis/tidak rasional terhadap suatu obyek situasi/benda tertentu yang tidak dapat dihilangkan dan tidak diketahui oleh dirinya.

Adapun jenis phobia sbb:

ü  Aqrofobi yaitu takut terhadap ruang yang luas.

ü  Ailurofobi yaitu takut terhadap kucing.

ü  Akrofobi yaitu takut terhadap tempat yang tinggi.

ü  Algofobi yaitu takut terhadap perasaan nyeri/sakit

ü  Astrofobi yaitu takut terhadap badai/guntur/kilat.

ü  Bakteriofobi yaitu takut terhadap kuman / bakteri

ü  Eritrofobi yaitu takut terhadap muka / wajahnya menjadi merah

ü  Hematofobi yaitu takut terhadap darah

ü  Kankerofobi yaitu takut terhadap sakit / penyakit kanker.

ü  Kloustrofobi yaitu takut terhadap ruang yang tertutup.

ü  Misofobi yaitu takut terhadap kotoran / kuman.

ü  Monofobi yaitu takut terhadap keadaan sendiri / bila sendirian.

ü  Nightofobi yaitu takut terhadap keadaan gelap/suasana gelapnya malam.

ü  Okholofobi yaitu takut terhadap keadaan yang ramai/banyak orang

ü  Partofobi yaitu takut ferhadap segala sesuatu.

ü  Patofobi yaitu takut terhadap suatu penyakit.

ü  Pirofobi yaitu takut terhadap api.

ü  Xitilofobi yaitu takut terhadap penyakit sifilis.

ü  Xenofobi yaitu takut terhadap orang asing / orang yang belum dikenalnya.

ü  Zoofobi yaitu takut terhadap binatang.

o   Fantasi

Fantasi yaitu isi pikiran tentang keadaan/kejadinn yang diharapkan/diinginkan sebagai hal-hal yang tidak nyata sebagai pelarian terhadap keinginan yang tidak dapat dipenuhinya. Sedangkan pseudologia fantastika merupakan bentuk kepercayaan akan kebenaran fantasinya secara intermitten dalam jangka waktu yang cukup lama dan dapat bertindak sesuai dengan fantasinya.

o   Pikiran curiga

Perasaan curiga yaitu pikiran yang berupa tidak percaya / curiga pada orang lain.

o   Pikiran magis

Magic thinking (Pikiran magic) yaitu isi pikiran yang terwujud dengan keyakinan klien tentang dirinya yang mampu melakukan hal-hal yang mustahil dilakukan secara umum atau diluar kemampuannya. Seperti saya bisa terbang kelangit tujuh, bisa mengangkat beras 3 ton.

o   Lainnya

 

a.      Hipokondria yaitu isi pikiran yang meyakinkan adanya suatu gangguan pada organ didalam tubuh yang dimanifestasikan dengan keluhan atau sakit secara fisik yang sebenarnya kendaan tersebut tidak pernah terjadi, seperti jantungnya copot, ususnya meledak, dll

b.      Depersonalisasi yaitu isi pikiran yang berupa perasaan yang aneh/asirg terhadap dirinya sendiri, orang lain atau lingkungan sekitarrrya.

c.       Ideas of reference (ide yang terkait, pikiran berhubungan) yaitu isi pikiran yang dimanifestasikan dengan keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan sekitarnya, pembicaraan orang lain, benda-­benda atau sesuatu kejadian yang dihubung-hubungkan/terkait dengan dirinya dan hal tersebut bermakna lagi klien.

d.      Pikiran tak memadai (inadekuat) yaitu pikiran eksentrik, tidak cocok dengan banyak hal terutama dalam hal pergaulan dan pekerjaan.

e.       Preokupasiyaitu isi pikiran yang terpaku pada sebuah ide saja, biasanya berhubungan dengan atau bernada emosional dan sangat kuat.

f.        Alienasi / rasa terasinq yaitu pikiran / rasa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing dan aneh.

g.      Merasa dirugikan, yaitu pikiran yang selalu menyangka / mengira bahwa orang lain telah merugikan, mencelakai dirinya dan mengambil keuntungan dari dirinya.

h.      Hiposeksual yaitu pikiran yang merasa dingin dalam hal seksual, acuh, tidak memperhatikan, tidak bangkit gairahnya terhadap hal-hal yang berkaitan dengan seksual,

i.        Rasa bersalah yaitu pikiran yang merasa/mengatakan dirinya selalu / telah bersalah

j.        Pesimisme yaitu berpandangan bahwa masa depan dirinya yang suram tentang banyak hal didalam kehidupannya.

k.      Gangguan pertimbangan yaitu gangguan yang berhubungan dengan keadaan mental yang menghindari kenyataan yang menyakitkan, kurangnya kemampuan untuk mengevaluasi keadaan/langkah-Iangkah yang diambil dan mengarnbil suatu kesimpulan/keputusan, hal ini dapat berupa hal-hal berikut :

·    Hubungan keluarga (tidak insaf bahwa tingkah lakunya dapat mengganggu keluarga).

·    Hubungan sosial (merasa dirinya dirugikan, dihalangi terus-menerus secara sosial).

·    Dalam pekerjaan (berharap sesuatu yang tidak realistik dalam pekerjaan).

·    Dalam merencanakan hari depan (tidak mempunyai rencana/rancangan apapun tentang kehidupan yang akan datang).

b.      Bentuk pikir

o   Realistik

o   Relevan

o   Logik

o   Rasional

o   Dereistik yaitu bentuk pemikiran tidak sesuai dengan kenyataan yang ada atau tidak mengikuti logika secara umum (tak ada sangkut pautnya antara proses mental individu dan pengalaman yang sedang terjadi).

o   Otistik (autisme) yaitu bentuk pemikiran yang berupa fantasi atau lamunan untuk memuaskan keinginan yang tidak dapat dicapainya. Hidup dalam pikirannya sendiri, hanya memuaskan keinginannya tanpa peduli sekitarnya, menandakan ada distorsi arus asosiasi dalam diri klien yang dimanifestasikan dengan lamunan, fantasi, waham dan halusinasi yang cenderung menyenangkan dirinya.

o   Nonrealistic yaitu bentuk pemikiran yang sama sekali tidak logis / tidak masuk akal, sama sekali tidak berdasarkan kenyataan.

o   Irrelevan

o   Non logic

o   Irrasional

o   lainnya

c.       Asosiasi longgar (asosiasi bebas/kehilangan asosiasi) yaitu pembicaraan /hal-hal yang dikatakannya tidak ada hubungan antar satu kalimat dengan kalimat lain dan klien tidak menyadarinya (bila ekstrem menjadi inkoherensi). Kurangnya hubungan yang logis antara pikiran dan ide sehingga tak jelas maknanya, mengambang dan tidak terfokus.

d.      Perseverasi yaitu pembicaraan yang berulang-ulang pada suatu ide, pikiran dan tema secara berlebihan.

e.       Clang association (asosinsi bunyi) yaitu mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi.

f.       Main-main dengan kata-kata yaitu membuat sajak/puisi/pantun/ cerita yang tidak wajar.

g.       Afasia yaitu ia tidak bisa/sukar mengerti pembicaraan orang lain (secara sensorik) dan is tidak dapat/sukar berbicara dengan orang lain (secara motorik).

h.      Word salad yaitu mengucapkan rangkaian kata-kata yang tidak lengkap dan tidak berhubungan.

10.      Memori (Daya Ingat)

Bagaimana daya ingat klien atau kemampuan mengingat hal-hal yang telah terjadi (jangka panjang/pendek/sesaat)dan apakah ada gangguan pada daya ingat. Gangguan ini dapat terjadi pada salah satu diantara komponen daya ingat yaitu pencatatan/registrasi, penahanan/retensi atau memanggil kembali/recall sesuatu yang terjadi sebelumnya.

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Area daya ingat / gangguan daya ingat yang harus dikaji sbb:

1. Dayaingat jangka panjang(memory masa lalu, mengingat kejadian, informasi dan orang dari masa lalu yang sangat lama/lebih dari 1 (satu) bulan, seperti waktu kecil, tempat dilahirkan/sekolah/tanggal lulus sekolah dll.
2. Daya ingat jangka menengah (memory yang baru, dari waktu dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam 1 (satu) minggu terakhir sampai 24 jam terakhir).
3. Daya ingat jangka pendek (memory yang sangat baru, tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi, seperti menghitung mundur sederhana).
4. Lupa(gangguan daya ingat secara fisiologis, segera kembali daya ingatnya). Amnesia yaitu ketidakmampuan mengingat kembali pengalaman yang telah terjadi baik sebagian atau seluruh/total kejadian. Hal ini dapat terjadi akibat adanya trauma kepala, gangguan emosi/amnesia histerik, sesudah hipnosa dan trans. AmnesiaRetrograd yaitu hilangnya daya ingat terhadap pengalaman sebelum kejadian sampai kejadian. Amnesiaanterograd yaitu hilangnya daya ingat tehadap pengalaman setelah terjadinya suatu peristiwa.
5. Hipermnesia yaitu adanya penahanan/retensi dalam ingatan dan pemanggilan kembali/recall terhadap sesuatu yang berlebihan.
6. Paramnesia yaitu ingatan yang keliru karena distorsi/gangguan pada proses pemanggilan kembali/recall, seperti pada dẻjả vu, jamais vu, fouse reconnaissance, konfabulasi.

·         Dẻjả vu yaitu merasa ingat bahwa ia sudah/pernah melihat sesuatu, namun kenyataannya belum pernah sama sekali.

·         Jamais vu yaitu merasa ingat bahwa ia tidak/belum pernah melihat sesuatu, namun kenyataannya pernah melihatnya.

·         Fause reconnaissance yaitu merasa pasti benar tentang pengenalannya, namun kenyataannya tdak benar sama sekali.

·         Konfabulasi yaitu ingatan yang keliru dan dimanifestasikan dengan pembicaraan yang tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.

11.      Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Konsentrasi adalah kemampuan klien untuk memperhatikan selama wawancara/ kontrak dan Kalkulasi adalah kemampun klien untuk mengerjakan hitungan baik sederhana maupun yang komplek. Bagaimana klien berkonsentrasi dan kemampuan dalam berhitung, apakah normal atau ada gangguan seperti mudah beralih, tidak mampu berkonsentrasi, tidak mampu berhitung sederhana atau lainnya

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Gangguan konsentrasi dan berhitung sbb:

1. Mudah beralih/mudah dialihkan, mudah berganti perhatiannya/ konsentrasi dari suatu obyek ke obyek lainnya.
2. Tidak mampu berkonsentrasi, klien selalu meminta agar pertanyaan sebelumnya diulang, tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan yang baru saja dibicarakan oleh dirinya atau orang lain.
3. Tidak mampu berhitung yaitu tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan angka-angka atau benda-benda yang nyata, sederhana, banyak, rumit atau komplek.

12.      Kemampuan Penilaian / Mengambil Keputusan

Penilaian melibatkan pembuatan keputusan yang konstruktif dan adaptif, kemampuan mengerti fakta dan menarik kesimpulan dari hubungan. Hal ini dapat dikaji dengan menggali keterlibatan klien dalam aktivitas, berhubungan dengan pilihan pekerjaan, contohnya bagaimana ia dapat menemukan jalan keluar dan bagaimana ia dapat bertindak. Bagaimana kemampuann klien dalam menilai sesuatu hal dan bagaimana ia mengambil suatu keputusan terhadap sesuatu hal, masalah atau peristiwa dilingkungan sekitarnya. Apakah normal atau ada gangguan bermakna

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Gangguan kemampuan penilaian / pengambil keputusan sbb:

1. Gangguan ringan yaitu bilamana gangguan ini terjadi in tetap dapat mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan orang lain, seperti ia depat memilih akan mandi dulu sebelum makan atau sebaliknya.
2. Gangguan bermakna bilamana gangguan ini terjadi ia tetap tidak dapat/tidak mempu mengambil suatu keputusan meskipun secara sederhana dan mendapatkan bantuan orang lain.

13.   Daya Tilik Diri

Daya tilik diri/penghayatan, merujuk pada pemahaman klien tentang sifat suatu penyakit/gangguan.Penghayatan ini biasanya mengalami gangguan pada kelainan mental organik, psikosis dan retardasi mental.Bagaimana klien menilai/memandang dirinya secara keseluruhan tehadap dirinya dan lingkungan sekitarnya.Apakah normal atau ada gangguan seperti mengingkari penyakit yang diderita atau menyalahkan hal-hal diluar dirinya.Hal ini dapat dilihat dan disesuaikan dengan konsep dirinya dan tingkat kesadaran yang terjadi saat ini.

Gangguan daya tilik diri sbb:

1. Mengingkari penyakit yang diderita, dimana ia tidak menyadari gejala gangguan jiwa/penyakitnya, perubahan fisik, emosi dirinya dan dirinya merasa tidak perlu suatu pertolongan dari siapapun.
2. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya, bilamana ia cenderung menyalahkan orang lain/lingkungan dan ia merasa orang lain/lingkungan diluar dirinya yang menyebabkan ia seperti ini/kondisinya saat ini.

·      Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

VIII.        KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Khusus data-data ini harus dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin akan terjadi/akan dihadapi klien, keluarganya atau masyarakat sekitarnya pada saat klien pulang atau setelah klien pulang dari rumah sakit dan klien berada dirumahnya, ditengah keluarga/masyarakat. Data ini bermanfaat agar dapat sesegera mungkin dapat dibuatkan suatu rencana keperawatan/implementasi keperawatan saat ini atau pada saat klien menjelang pulang.Data dikumpulknn melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, data dari; keluarga atau sumber-smber Iainnya yang mendukung.Tulisan data secara singkat dan jelas atau berikan tanda pada kotak □ sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

1.      Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Apakah klien mampu atau tidak mampu memenuhi/menyediakan kebutuhan pakaian (memilih, memakai, mencuci atau menyimpannya), makanan, kemauan, perawatan kesehatan, transportasi, tempat tinggal.Keuangan dan kebutuhan lainnya serta ketidakmampuan klien yang terjadi.

·      Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

2.      Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

a.      Perawatan diri

Apakah klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari seperti Mandi, Kebersihan, Makan, Buang Air Kecil (BAK), Buang Air Besar (BAB) dan ganti pakaian secara Mandiri, perlu BantuanMinimal atau Bantuan Total.

·     Klien disebut Mandiri bilamana ia tahu kapan/wakturrya, menyiapkan peralatan, mampu melaksanakan dan merapihkan kembali apa yang telah ia kerjakan.

·     Klien disebut perlu Bantuan Minimal bila ia mampu mengerjakan setelah diberikan penjelasan atau dorongan untuk melaksanakannya.

·     Klien disebut perlu Bantuan Total bila ia tidak mnmpu mengerjakan setelah diberikan penjelasan atau dorongan untuk melaksanakannya.

·        Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

b.      Nutrisi

Bagaimana kepuasan klien dengan pola makannya, bila tidak puas jelaskan apa yang menyebabkannya. Apakah klien pada saat makan memisahkan diri, bila memisahkan diri jelaskan mengapa terjadi hal ini.Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.Bagaimana nafsu makannya, apakah Meningkat, Menurun, Berlebihan„ Sedikit-sedikit dan apa penyebabnya.

Bagaimana berat badannya, apakah Meningkat atau Menurun dan apa penyebabnya. Ukur dan catat Berat Badan (BB) saat ini, BB terendah selama dirawat dan BB tertingginya.

·           Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Pengendalian makan yang sesuai menunjang kesehatan dan kesejahteraan.Respon makan adaptif mempunyai karakter keseimbangan pola makan, asupan kalori yang tepat dan berat badannya sesuai dengan postur tubuh.Respon maladaptif termasuk anoreksia nervosa, bulimia neurosa dan gangguan makan/ minum.Pemeriksaan fisik lengkap perlu perhatian khusus pada berat badan, tinggi badan, kulit, penyalahgunaan obat pencahar/diuretik dan muntah yang disengaja, termasuk pemeriksaan rongga gigi dan mulut yang berkaitan dengan system pencernaan.

Rentang respon gangguan makan dapat dignmbarkan sbb

Respon adaptif                                                                                              Respon Maladaptif

·     Pola makan imbang ·     Asupan kalori cukup ·     Berat badan seimbang

·     Kadang makan berlebihan atau tidak makan

·     Makan berlebihan ·     Makan cepat

·     Sering puasa ·     Diet (sangat membatasi

·     Anoreksia ·     Bulimia ·     Makan berlebihan

Anoreksianervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering berusaha memuntahkan makanan, penyalahgunaan pencahar/ diuretik, kehilangan berat badan berlebihan, pengingkaran terhadap rasa lapar, sebagai upaya menuju perilaku bunuh diri dengan melaparkan dirinya.

Bulimianervosa merupakan gangguan makan dengan karakterisitik sering memuntahkan makan, penyalahgunaan pencahar/diuretik, kehilangan berat badar sedikit, merasa Iapar, perilaku makan dianggap aneh (sumber stress yang disertai gambaran obsesional).

Makansangatberlebihan(binge), menghabiskan makanan dalam jumlah yang besar dalam waktu singkat, hilang kendali dalam hal makan dan masukan kolori berlebihan.Berpuasa/berpantang, makan dalam sehari sekitar 200 kallori, merasa sudah cukup, tidak makan selama seharian atau berpantang makan.

Pengurasan/Purging, perilaku menghabiskan/menguras energi dengan berbagai kegiatan seperti berolah raga/bekerja berlebihan, makan obat diuretik, pil diit dan pencahar steroid.

c.       Tidur

Apakah klien mempunyai masalah/gangguan tidur seperti sulit untuk tidur, bangun terlalu pagi, somnabulisme, terbangun saat tidur, gelisah saat tidur atau berbicara saat tidur, bila ada jelaskan. Apakah ia merasa segar setelah bangun tidur, bila tidak segar jelaskan apa yang terjadi. Apakah klien biasa tidur slang, berpa lamanya. Apakah ada yang menolong klien mempermudah untuk tidur, keadaan seperti apa? Tidur malam rata-rata berapa jam, mulai tidur jam berapa dan bangun pagi jam berapa.

·           Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Gangguan tidur diklasifikasikan dalam 4 kelompok besar yaitu:

·     Gangguan untuk jatah tidur (insomnia), biasanya sering ditemui pada ansietas/depresi dan gejala ini paling sering terjadi.

·     Kelainan somnolen yan berlebihan (hipersomnia), kategori ini termasuk narkolepsi, apnea tidur dan kelainan gerakan pada malam hari yang kakinya selalu bergerak/gelisah.

·     Kelainan jadwal tidur bangun, dimana tidurnya normal, tidak tepat waktunya yang merupakan perubahan waktu dari satu tempat ketempat lainnya dan perubahan waktu kerja (shif).

·     Kelainan yang berhubungan dengan tahapan tidur (parasomnia), kategori ini termasuk somnabulisme, teror malam hari, mimpi buruk dan ngompol (enuresis).

3.      Kemampuan klien lain-lain.

Apakah klien dapat/mampu mengantisipasi kebutuhan hidupnya, membuat keputusan berdasarkan keinginannya, mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri. Bila tidak bagaimana yang terjadi dan apa penyebabnya.

·           Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

4.      Klien memiliki sistem pendukung

Apakah klien mempunyai sistem pendukung seperti keluarga, teman sejawat, terapis atau kelompok sosial, bila sistem pendukung tersebut mempunyai sampai sejauh mana bantuan/perannya dalam membantu secara material maupun spiritual dlan bilamana tidak mempunyai sistim pendukung bagaimana hal ini terjadi dan apa penyebabnya.

·           Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

5.      Klien menikmati saat bekerja/kegiatan produktif/hobi

Apakah klien mampu menikmati pekerjannya, kegiatan yang produktif atcau hanya sekedar kesenangan saja atau hobi.Bila mampu menikmati sejauhmana hal ini terjadi dan bila tidak mampu menikmati mengapa hal ini terjadi dan bagaimana pengaruhnya terhadap kehidupan.

·           Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data.

IX. MEKANISME KOPING

Bagaimana dan jelaskan reaksi klien bila menghadapi suatu permasalahan, apakah menggunakan cara-cara yang Adaptif seperti bicara dengan orang lain, mampu menyelesaikan masalah, teknik relaksasi, aktivitas konstruktif, olah raga, lainnya ataukah menggunakan cara-cara yang Maladaptif seperti Minum Alkohol, Reaksi lambat/berlebihan, Bekerja berlebihan, Menghindar, Mencederai diri atau lainnya.

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Mekanisme koping adalah suatu pola untuk menahan ketegangan yang mengancam dirinya (pertahanan diri/maladaptif) atau untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi (mekanisme koping/adaptif). Adanya masalah-masalah yang mengancam pribadi dan kehidupan akan memunculkan reaksi adaptif atau maladaptif, dimana masalah tersebut akan memunculkan kecemasan pada individu. Pada kecemasan ringan, maka mekanisme koping yang dipergunakan masih dalam taraf normal atau adaptif/positif .Ketika kecemasan menjadi kecemasan sedang atau lebih berat/hebat, maka kecemasan tersebut seringkali dihadapi dengan 2 (dua) tipe mekanisme koping yaitu reaksi atas orientasi tugas (menyelesaikan masalah) dan mekanismepertahanan ego (tanpa kesadaran dan pemikiran yang tidak rasional/ maladaptif/negatif).

Reaksi atas orientasi tugas adalah kesadaran, berorientasi atau bereaksi untuk mencoba mempertemukan keinginan yang realistik dari situasi stress yang terjadi pada dirinya.Mekanisme Pertahanan ego adalah salah satu penyesuaian diri terhadap stress pada tigkat ketidaksadaran tertentu dan melibatkan tingkat-tingkat penipuan diri sendiri dan atau penyimpangan atas realitas yang ada.

Jenis reaksi atas orientasi tugas adalah:

a.    Menyerang/agresif yaitu berusaha untuk menghilangkan atau mengatasi rintangan dengan cara aktif,  partisipatif atau menghadapi masalah secara bertanggung jawab untuk memuaskan kebutuhan/untuk emosinya secara masuk akal dalam menghadapi masalah.

b.    Kompromiyaitu merubah perjalanan suatu cara atau tujuan dengan posisi tawar-menawar (bargaining) untuk memuaskan keinginan/ emosinya dan bagaimana caranya mencapai suatu tujuan yang sama-sama menguntungkan.

c.    Menarik diri yaitu berupaya untuk menghilangkan sumber-sumber ancaman secara fisik atau memuaskan keinginan/emosi tanpa melibatkan diri dalam mengatasi masalah tersebut. Cara ini termasuk maladaptif.

Jenis mekanisme pertahanan ego adalah:

a.    Kompensasi adalah mengalihkan kecemasan dirinya dengan menonjol­kan/mengunggulkan/menggantikan keberhasilan-keberhasilan aspek lainnya yang dianggap sebagai aset dirinya.

b.    Peingkaran/denial adalah menghindarkan dari dan mengabaikan realitas yang tidak menyenangkan terhadap dirinya, menolak untuk mengenalinya atau tidak setuju.

c.    Displacement, adalah pengalihan emosi pada obyek lain atau orang lain yanglebih ringan resikonya/bahayanya atau yang lebih netral.

d.    Identifikasi adalah berupaya menjadi orang yang dikaguminya dengan mengambil ide-ide dan atau pemikiran/pendapat orang lain yang disukainya tersebut (contohnya mencoba menjadi seperti idolanya).

e.    Rasionalisasi adalah memberikan alasan yang kuat/masuk akal agar diterima oleh orang lain sebagai pengganti untuk menutupi peranan perilaku dan motivasi yang tidak dapat diterima orang lain untuk menyesuaikan diri terhadap impuls, perasaan dan perilaku orang lain.

f.     Introjeksiyang mengidentifikasi perilaku yang kuat atau bersemangat mengambil nilai/norma dari orang lain untuk diterapkan pada dirinya atau kedalam struktur egonya sendiri (tipe identifikasi yang hebat).

g.    Isolasi adalah memisahkan diri secara emosional dari suatu pemikiran atau permasalahan yang sedang terjadisaat ini bisa terjadi sementara/ temporer atau menetap dalam jangka panjang/lama.

h.    Proyeksiadalah memindahkan pemikiran, dorongon, rangsangan emosional atau motivasi kepada orang lain atau obyek lain, biasanya dengan menyalahkan orang lain atas ketidakberhasilan dirinya dalam suatu hal.

i.      Overkompensasiadalah pola pekembangan sikap dan perilaku yang berlainan dengan dorongan yang ada pada dirinya dan biasanya tidak sesuai dengan realitas sebagai upaya kompensasi namun berlebihan, seperti bekerja/belajar secara berlebihan.

j.      Regresiadalah menghindari keterangan dengan kemunduran karakter perilaku pada tingkat perkembangan sebelumnya.

k.    Represi adalah menekan dorongan yang tidak dapat diterima secara sadar/tidak disadarinya menekan pikiran, perasaan, kemauan, kemampuan, dan dorongan pada dirinya akibat dari adanya hal-hal yang menyakitkan/konflik sebagai pertahanan ego secara primer.

l.      Pamisahan/splitting adalah memandang/membagi orang lain/situasi dalam dua penggolongan yaitu kelompok positif/negatif dalam diri nya.

m.  Penghalus/sublimasi adalah mengganti suatu tujuan untuk suatu tujuan tertentu yang tidak dapat diterima oleh orang lain/sosial dengan tujuan tertentu yang bisa diterima secara sosial dengan perilaku yang biasanya bersifat menekan perasaannya sendiri.

n.    Disosiasiadalah pemisahan diri sekelompok mental/proses perilaku dari keseluruhan kesadaran/identitas.

o.    Intelektualisasi adalah alasan/logika yang berlebihan yang digunakan untuk menghindari perasaan yang mengganggu dirinya.

p.    Supresi yaitu analog dengan represi dengan cara menekan perasaan dengan suatu kesadaran dan bertujuan untuk menunda suatu tindakan sampai ada suatu kesempatan untuk mengekspresikan.

q.    Undoing yaitu bertindak/berkomunikasi secara sebagian-sebagian/ meniadakan tindakan/informasi yang sebelumnya ada, hal ini sebagai pertahanatn diri yang prirnitif.

X.            MASALAH PSIKOSOSIAL DAN L.INGKUNGAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan psikososial dan lingkungan sekitarnya, bila mempunyai sebutkan/jelaskan secara spesifik dan singkat, seperti masalah dengan dukungan kelompok berhubungan dengan lingkungan, pendidikan, pekerjaan, perumahan, ekonomi, pelayanan kesehatan atau masalah spesifik lainnya.Dan bagaimana pengaruhnya terhadap kehidupan klien.

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

Masalah yang berkaitan dengan psikososial dan lingkungan dapat digambarkan sebagai berikut:

1.      Masalah berhubungan dengan dukungan sosial, seperti kematian anggota keluarga, kesehatan anggota keluarga, gangguan dalam keluarga (perpisahan, perceraian, pengasingan, pindah rumah, orang tua menikah lagi, penganiayaan fisik/seksual, menelantarkan anak, disiplin tidak adekuat, perselisihan saudara, kelahiran saudara).

2.      Masalah berhubungan dengan lingkungansosial, seperti kematian/ kehilangan sahabat, dukungan sosial tidak adekuat, hidup sendiri, kesukaran berbaur/beradatasi/berakulturasi, penyesuian terhadap siklus hidup (pensiun)

3.      Masalah berhubungan dengan pendidikan, seperti buta aksara, masalah akademik, perselisihan dengan guru/teman, lingkungan sekolah tidak adekuat

4.      Masalah berhubungan dengan pekeriaan, seperti menganggur, ancaman kehilangan pekerjaan/PHK, jadwal kerja yang tidak sesuai, kesulitan kondisi pekerjaan, tidak puas bekerja, perubahan pekerjaan, perselisihan dengan atasan/teman kerja.

5.      Masalah berhubungan dengan perumahan, seperti gelandangan, rumah tidak adekuat, lingkungan tidak aman, perselisihan dengan tetangga/pemilik rumah

6.      Masalah berhubungan dengan ekonomi, seperti sangat miskin, finansial tidak adekuat, dukungan kesejahteraan tidak adekuat.

7.      Masalah berhubungan dengan pelayanankesehatan, seperti pelayanan kesehatan tidak adekuat, transportasinya jauh, tidak mempunyai jaminan/ asuransi kesehatan.

8.      Masalah berhubungan dengan sistemhukum/kriminal, seperti dipenjara, ditahan, proses pengadilan, korban kekerasan/kriminal.

XI.         ASPEK PENGETAHUAN

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa.Sistem pendukung, faktor yang memperberat masalah (presipitasi), mekanisme koping, penyakit fisik, obat-obatan atau lainnya.Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

XII.      ASPEK MEDIS

Jelaskan aspek medis klien (dapat dilihat dari Rekam Medik) tentang Diagnose, Medik dan Terapi Mediknya selama dirawat terutama saat ini.

·         Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor/batasan karakteristik dari suatu diagnosa/masalahkeperawatan, tuliskan diagnosa/masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data

                                                       

XIII.   ANALISA DATA

Buatlah pengelompokan data sesuai dengan apa yang telah dikaji dalam pengkajian

XIV.   DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

Untuk pengkajian diagnosa ganda, tulislah semua masalah keperawatan yang muncul pada masing-masing item di pengkajian, bila ada  masalah keperawatan yang sama tulis salah satu saja.

Diagnosa Keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan dari pengkajian (Carpenito, 1983).Penilaian klinis tentang respon aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupannya.

Menurut NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) melalui Konferensi ke-10 diagnose keperawatan ada 3 tipe yaitu

1. Aktual

·      Dengan label : Perubahan, Intoleransi, Gangguan, Kerusakan

·      Tanpa label : Ketidakpatuhan, Ansietas

2. Resiko

3. Sejahtera

XV.           POHON MASALAH

Untuk diagnosa tunggal (single diagnosis) maupun ganda (double diagnosis) untuk penentuan diagnosa keperawatan ditentukan dengan pembuatan Pohon Masalah yang terdiri dari : efek (akibat), core problem (masalah utama), etiologi (penyebab) dan masalah-masalah lain yang masih ada hubungan sebab akibat (masalah lain)

XVI.        PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Yang dimaksud dengan prioritas adalah diagnosa-diagnosa keperawatan atau masalah-masalah kolaboratif yang apabila tidak dilakukan intervensi atau ditangani akan menghambat kemajuan untuk mencapai hasil, atau akan berpengaruh negatif pada status fungsional klien.

        Untuk diagnosa ganda rumusan diagnosis dengan menggunakan rumusan P (permasalahan) berhubungan dengan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.

Diagnosa penting adalah diagnosa-diagnosa keperawatan atau masalah-masalah kolaboratif di mana pengobatannya dapat ditangguhkan pada waktu lain tanpa menurunkan status fungsional yang ada.

Cara penentuan prioritas diagnosa keperawatan:

1.         Alasan MRS (Penderita baru)

2.         Mengancam nyawa / keselamatan

3.         Aktual

4.         Dominan

PERHATIAN

Setelah mengisi semua format pengkajian tuliskan tempat/kota dan tanggal
dimana dilakukan pengkajian (seperti Malang, 10 April 2006).

Tuliskan pula Nama Perawat yang mengkaji dan NIS / NIM / NIP
serta bubuhkan tanda tangan atau paraf.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama:…………………………       Ruang:…………………     RM No:…………………..

No. DX	Rencana Tindakan Keperawatan		Rasional
	Tujuan dan Kriteria Evluasi	Tindakan Keperawatan
	TUM: TUK: Kriteria Evaluasi:
	TUM: TUK: Kriteria Evaluasi:

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari: Senin, tgl:……………………………….

Interaksi:1

1. PROSES KEPERAWATAN

1.      Kondisi Klien:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.      Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………….

3.      Tujuan Khusus (TUK)

…………………………………………………………………………………………

4.      Tindakan Keperawatan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a.       FASE ORIENTASI

1.      Salam Terapeutik

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.      Evaluasi/ Validasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.      Kontrak

Topik               :…………………………………………………………………….

Waktu              :…………………………………………………………………….

Tempat            :…………………………………………………………………….

b.      FASE KERJA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c.       FASE TERMINASI

1.      Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi Subyektif (Klien)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Evaluasi Obyektif (Perawat)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.      Rencana tindak lanjut

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.      Kontrak yang akan datang

Topik               :…………………………………………………………………….

Waktu              :…………………………………………………………………….

Tempat            :…………………………………………………………………….

 

IMPLEMENTASI  DAN  EVALUASI

           

Nama:…………………………       Ruang:…………………     RM No:…………………..

No. DX	Tanggal & Jam	IMPLEMENTASI KEPERAWATAN	EVALUASI

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari: Senin, tgl:……………………………….

Interaksi:2

1. PROSES KEPERAWATAN

1.      Kondisi Klien:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.      Diagnosa Keperawatan

………………………………………………………………………………………….

3.      Tujuan Khusus (TUK)

…………………………………………………………………………………………

4.      Tindakan Keperawatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

a.       FASE ORIENTASI

1.      Salam Terapeutik

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.      Evaluasi/ Validasi

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3.      Kontrak

Topik               :…………………………………………………………………….

Waktu              :…………………………………………………………………….

Tempat            :…………………………………………………………………….

b.      FASE KERJA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c.       FASE TERMINASI

4.      Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Evaluasi Subyektif (Klien)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Evaluasi Obyektif (Perawat)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.      Rencana tindak lanjut

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6.      Kontrak yang akan datang

Topik               :…………………………………………………………………….

Waktu              :…………………………………………………………………….

Tempat            :…………………………………………………………………….

IMPLEMENTASI  DAN  EVALUASI

           

Nama:…………………………       Ruang:…………………     RM No:…………………..

No. DX	Tanggal & Jam	IMPLEMENTASI KEPERAWATAN	EVALUASI

F. RENCANA KEPERAWATAN

DEPARTEMEN ...........................................................

NAMA KLIEN                : ...........................................     NAMA MAHASISWA   : .........................

NIRM                               : ...........................................     PROGRAM                     : .........................

DIAGNOSA MEDIS      : ...........................................      INSITITUSI                    :..........................

BANGSAL / TEMPAT  : ............................................

No

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

KONFIRMASI DATA

AKTUAL / RESIKO / PK / WELLNESS

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

RENCANA KEPERAWATAN (NIC) DAN RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

REKAM MEDIK

PASIEN

Tgl / Jam

PELAKSANAAN

Mhsswa

CI / CT

Pemeriksaan Penunjang: ·     Lab, Rontgen, Ct Scan, MRI, dsb. Monitoring

DS : DO : ·     Obser-vasi ·     Pem-Fis

1 ....    R/ .... 2. ...    R/ .... Dst.. (Berdasarkan ONEC, yaitu : ·     Observation (Observasi) ·     Nursing (Tindakan Mandiri Perawat) ·     Education (Pendidikan Kesehatan) ·     Collaboration (Kolaborasi Medis, Paramedis, dan Keluarga)

Catatlah implementasi yang telah dilakukan dan kegiatan keperawatan serta medis 1x 24 jam selama minimal 3 hari untuk setiap diagnosa keperawatan

S : O : A : P :